Déclaration patient

Formulaire Patient
  1. Ce formulaire est destiné à recueillir des informations sur tout effet indésirable que vous suspectez d’être lié à la prise d’un médicament.

    Il est fortement recommandé de vous rapprocher du professionnel de santé qui a prescrit ou conseillé le médicament, ou encore de celui qui a constaté l’effet indésirable, ceci pour l’informer de votre démarche et, le cas échéant, qu’il puisse confirmer l’effet indésirable et vous conseiller sur la conduite à tenir.

    Afin que votre signalement puisse être évalué au mieux, il est important d’y joindre toute copie de pièce médicale se rapportant à l’effet indésirable (résultats d’examens, compte rendu d’hospitalisation etc.).

 

LES DONNÉES VOUS CONCERNANT NE SERONT JAMAIS TRANSMISES À DES TIERS (A L’EXCEPTION DES CENTRES RÉGIONAUX DE PHARMACOVIGILANCE ET DE L’ANSM). APRES TRANSMISSION DE VOS DONNEES AUX AUTORITÉS COMPETENTES, CES DERNIERES SERONT SUPPRIMEES. A la suite d’une déclaration effectuée via www.effet-indésirable.fr, le droit d’accès du patient s’exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l’effet indésirable, par l’intermédiaire du praticien déclarant ou de tout médecin désigné par lui. Le droit d’accès du professionnel de santé déclarant s’exerce lui aussi auprès du centre régional de pharmacovigilance auquel a été notifié l’effet indésirable, conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978.